Kombi-Vertrag    

zu den AGB´S

Antragsdaten
Mit den AGB´S bin ich einverstanden. ja / nein
Anrede: Frau / Herr    
Name:*    
Vorname:*    
Straße / Nr.:*  
PLZ / Ort:*    
Tel:*    
       
Geräteart:*      
TV:
Videorecorder:
Camcorder:
HiFi-Anlage:



Hersteller:*
Typ:*
Geräte-Nr.:
Kaufdatum






 

Einzugsermächtigung: Überweisung:
       
Kreditinstitut: BLZ:
Konto-Nr.: zum: 1. / 15. des Monats
jeweils: 1 Monat = 30,00 DM
3 Monate = 88,20 DM
6 Monate = 174,6 DM
12Monate = 342,00 DM
zzgl.einer einmaligen Ausfertigungsgebühr von 5,00 DM
       
   
* Eingabe erforderlich