Start-Vertrag
zu den AGB´S
Antragsdaten
Mit den AGB´S bin ich einverstanden.
ja
/ nein
Anrede:
Frau
/ Herr
Name:*
Vorname:*
Straße / Nr.:*
PLZ / Ort:*
Tel:*
Geräteart:*
TV:
Videorecorder:
Camcorder:
HiFi-Anlage:
Hersteller:*
Typ:*
Geräte-Nr.:
Kaufdatum:
Einzugsermächtigung:
Überweisung:
Kreditinstitut:
BLZ:
Konto-Nr.:
zum:
1.
/ 15.
des Monats
jeweils:
1
Monat = 15,00 DM
3
Monate = 44,10 DM
6
Monate = 87,30 DM
12
Monate = 171,00 DM
zzgl.einer einmaligen Ausfertigungsgebühr von 5,00 DM
* Eingabe erforderlich
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